エミリーは彼女に対して嫌な予感がした 帝王切開 始まる前に。硬膜外麻酔で足は麻痺していましたが、膀胱にカテーテルが入っている感覚はありましたが、分娩看護師としては間違っているように思えました。案の定、麻酔科医が麻酔が効いたかどうかを試すために彼女の腹を鋭いもので刺したとき、彼女は刺すような痛みを感じました。彼らが彼女に言った、何らかの感動を感じるのは普通のことです。しかし、次に起こったことは明らかでした 痛み : メスが彼女の皮膚を切り裂き、腹部を引き裂くような内臓的な感覚。
それを理解するのは非常に難しいため、それは特別な経験、つまりひどい一度限りの経験に違いないと思われるかもしれません。それが スーザン・バートン ポッドキャストのホスト ザ・リトリーバルズ 彼女が同様に恐ろしい帝王切開の経験を共有する手紙をリスナーから受け取ったとき、そう思いました。この人は、シーズン 1 で取り上げられた、採卵処置中に激痛に見舞われた女性たちの話に共鳴したため、連絡を取りました。 解雇され治療も受けられない 。しかし間もなく、バートンは帝王切開に関する同様のメモを大量に受け取り、それがポッドキャストの最新シーズンのインスピレーションとなった ザ・リトリーバルズ シーズン 2: 帝王切開 7月10日発売。
あまり議論されることはありませんが、帝王切開時の痛みは大きな問題であるため、米国麻酔科医協会 (ASA) は 声明を発表した 2023 年には、意識を高め、臨床医を認識して治療するよう指導します。あ 研究の見直し 今月発表された論文によると、帝王切開を受ける人の約11％が（定期的な麻酔を受けているにもかかわらず）帝王切開中に痛みを感じているという。もちろん、それは大多数の人が完全に麻痺していることを意味します。しかし、米国では年間 120 万件の帝王切開が行われていることを考えると、11% ということは、毎年 10 万人以上が痛みを抱えていることになります。そして実際の数はさらに多いかもしれません。研究では、自己申告による痛みそのものを追跡することはあまりなく、代わりに患者が帝王切開の際に痛みの代用として追加の点滴鎮痛剤や麻酔を投与されたかどうかを調査している。
バートンが第1話で指摘したように、 ザ・リトリーバルズ シーズン 2 これほど多くの人が手術中に痛みを感じることが許容される手術は他にありません。問題の大きさを示すために、今シーズンはシカゴの病院の看護師クララが同僚によって手術を受けているときに感じた出来事を追っています。 全て 彼女の帝王切開のすべての傷は、真っ赤に熱した器具で血管を密閉することさえも引っ張ります。
以下の専門家は、標準的な麻酔を使用していても帝王切開が痛みを伴う、または時には苦痛になる理由と、その衝撃を和らげるために何ができるかを共有します。
帝王切開中に痛みを管理できる主な方法は 3 つあります。硬膜外脊髄ブロックと、まれに全身麻酔です。
お腹を割って子宮から赤ちゃんを取り出すのは明らかに激しい手術なので、完全に気絶してしまう（したがって何も感じない）と思うかもしれません。 1980 年代以前は、帝王切開時に全身麻酔を使用するのが非常に一般的でした。 ジェイミー・マーフィー医学博士 ジョンズ・ホプキンス大学の産婦人科および胎児麻酔科の責任者はSELFに語った。しかし、私たちがそれを避けてきたのには、安全性に関連した理由がいくつかあると彼女は言います。
マーフィー博士は、特定のホルモン変化により気道の周囲に腫れが生じる可能性があるため、出産を控えた妊婦は挿管（全身麻酔下で患者が呼吸を続けることができるようにするための重要なステップ）の理想的な候補者ではないと指摘する。また、妊娠していない人よりも、全身麻酔下で食べ物が胃から逆流して肺にこぼれる誤嚥を経験する可能性が高くなります。それは、妊娠中は胃がお腹の中で上に押し上げられ、食べ物がお腹の中でそれほど早く移動しない可能性があるためだとマーフィー博士は指摘しています。 （さらに、胃の内容物が食道に逆流するのを防ぐ筋肉の帯もよりリラックスします。）誤嚥は生命を脅かす可能性があるため、リスクを軽視することはできません。
帝王切開のために寝かしつける際には、赤ちゃんにとって潜在的な危険もあります。使用される薬物のほとんどは患者の全身血管系に入り、胎盤を通過します。 シャノン・クラーク医学博士 テキサス州ガルベストンの認定された産婦人科医および母体胎児医学の専門家がSELFに語った。マーフィー医師によると、子宮内の赤ちゃんに十分な量の薬が到達した場合（手術時間や胎盤の血流量などに基づく）、赤ちゃんは麻酔状態で生まれる可能性があり、その場合呼吸能力が制限され、目が覚めるまでNICUで挿管しなければならない可能性があるという。
他の大手術のように全身麻酔が帝王切開のデフォルトではないのには、正当な理由があると言えるでしょう（とはいえ、 は 今でも特に使われることがある 緊急帝王切開 —これについては以下で詳しく説明します）。代わりに一般的に提供されるのは、脊椎内の神経信号をブロックすることで体の広範囲を麻痺させる一種の神経軸麻酔です。それは、脊髄の横に挿入されたカテーテル（別名小さな管）を介して麻酔薬を投与する硬膜外治療か、脳脊髄液に直接麻痺薬を単回投与する脊髄ブロックのいずれかです。
米国における帝王切開の半数以上は予期せぬものであり、これは麻酔計画が急速に策定または変更される可能性があることを意味します。受ける麻酔の種類は、帝王切開を取り巻く状況によって異なります。によると 2023年のデータ 米国における帝王切開の 39% は計画外で出産が始まった後に行われ、さらに 15% も予定外で出産が始まる前に行われます。一般的に、陣痛中に硬膜外麻酔を行っていた場合、医師はすでに腰に入っているチューブにさらに多くの薬を注入するが、そうでない場合（またはまだ陣痛が始まっていない場合）、おそらく脊髄損傷になる可能性があります。これは、陣痛が早く、しびれが早く現れるためであるとマーフィー医師は言います。
ただし、緊急度のレベルも決定に影響を与える可能性があります。計画外の帝王切開は、経腟分娩が難しくなる可能性はあるものの緊急ではない状況（赤ちゃんの頭が下を向いていない、子宮口の拡張が止まっているなど）によって発生する場合もありますが、緊急事態（赤ちゃんの心拍数が低下している、子宮が破裂しているなど）の結果である場合もあります。後者の場合、産婦人科医は、上記のリスクにもかかわらず、クラーク医師が言うジャンプによる全身麻酔を提案するかもしれません。 (帝王切開全体のうち、一般的な帝王切開が含まれるのはわずか 6% だけですが、その数は次のようになります。 20％もの高さ クラーク博士は、挿管の問題を回避し、胃液を抑えるために医師が使用できるテクニックがあると述べています。たとえば、ベッドの頭を上げることで喉に特定の圧力を加えたり、意識を失った後できるだけ早く気道を保護するために薬を急速に投与したりするなどです。
残りの少数の帝王切開は、以前に帝王切開を経験したことがある、または個人的な選択などの医学的理由により計画されています。このような状況では、硬膜外麻酔（チューブを使用しない）よりも直接的で、効果が約 2 時間しか持続しないため、脊椎損傷になる可能性があります。
硬膜外麻酔でも脊椎麻酔でも、乳首のあたりから足まで完全に感覚がなくなるはずだとマーフィー博士は言います。 （念のため言っておきますが、これは分娩のためだけの硬膜外麻酔よりも感覚が軽くなるという意味です。これにより、薬の量が減り、陣痛のけいれんや圧迫感を多少感じながら足を動かすことができるとマーフィー医師は指摘しています。） ブロックが機能していることを確認するために、麻酔科医は通常、最初に冷たいものを使用していくつかのテストを行い、次に針のような鋭利な物体を使用します。あなたがそれを感じられない場合、彼らは薬物が痛みの信号を遮断する役割を果たしている可能性があることを知っています。あなたはまだ何 意思 クラーク博士によれば、帝王切開の際に感じるのは、ある種の圧迫感だという。それは外科医が赤ちゃんを出産するために子宮の上部を押す必要があるときに起こります、と彼女は説明します。これには、次のものも含まれる可能性があります。 不安な感覚 臓器が動き回っているのに、そうすべきではありません 傷つく。
では、なぜかなりの人が帝王切開の際に依然として激しい痛みを感じるのでしょうか?
あなたが全身麻酔を受ける選ばれた人ではない場合、硬膜外麻酔や脊椎麻酔を受けているにもかかわらず、いくつかの要因が頭をもたげるほどの痛みを引き起こす可能性があります。大きな問題は、薬が痛みの信号を完全に無効にしていないということです。したがって、ピンプリック検査で問題がなかったとしても、本格的な切開となると話は別になる可能性があります。出産予定日の6週間前に帝王切開をしなければならなかったケイトさんは、胎盤が部分的に剥がれ、誰かにお腹を刺されたような気分だったと彼女は自分自身に語った。 （彼女は最初に陣痛が始まったときに硬膜外麻酔を受けていました。）これは、薬が正確な場所に注射されなかったり、硬膜外チューブに何か問題があったために、薬が脊髄に完全に浸透していない場合、または薬が神経に浸透するのに十分な時間がなかった場合に発生する可能性があります。脊髄注射は通常、硬膜外麻酔に薬を追加すると数分以内に効果を発揮しますが、追加の薬が挿入された空間から神経に浸透するまでに 20 ～ 25 分以上かかる場合があります。 （そして、あまりに速すぎると血圧が低下する可能性があるため、医師は一度に大量の血液を注入することはできません。）
このシナリオでは、医師が行っている作業を一時停止し、麻酔科スタッフと再評価するのが適切な手順だとクラーク医師は言います。良いニュースは、彼らが助けるためにできることはたくさんあるということです。つまり、硬膜外麻酔を終了して麻酔薬と鎮痛剤を補充する（そして薬が効果を発揮するまでの時間を増やす）ことです。鎮痛剤や催眠薬、または鎮静ガスを点滴で投与する。または上記のすべて。ケイトの場合、硬膜外麻酔による追加の薬物投与により痛みが鎮まりました。この種の追加のサポートは、予想外に長い帝王切開の終わり近くに麻酔が切れる可能性があるときに現れる痛みを軽減することもできます。50時間の陣痛と分娩失敗の末に帝王切開をしたキャスリンさんに起こったのは、おそらくこれと同じことでしょう。彼女が医師に鋭い痛みを感じたと告げると、夢のような状態に陥ったことを覚えており、残りの手術の間は痛みがなかったと彼女は語ります。
しかし、 緊急 帝王切開の場合は、薬の再評価や追加の投与を中止する時間がない場合があります。マーフィー博士が指摘しているように、そもそも痛みの主な理由は緊急性です。脊椎麻酔薬が神経を完全に浸す可能性は限られています。言うまでもなく、（申し訳ありませんが）赤ちゃんにアクセスするために組織を引き裂く外科医の急ぎの動きも、彼女が追加する不快感の経験を悪化させる可能性があります。上で述べたように、これが、一部の産婦人科医が緊急の場合に全身麻酔を選択する理由です。
もしあなたが そうではなかった 緊急の帝王切開のために気絶してしまい、結局痛みを感じた場合、または緊急ではない帝王切開中に痛みがあり、補助薬では痛みが治まらなかった場合でも、麻酔科チームは通常、手術中に患者を眠らせて症状を和らげることができます。しかし、これにはさらなるリスクが伴い、特定の予防策が問題の防止に役立つとしても、一部のプロバイダーはそれを避ける可能性があるとマーフィー博士は指摘します。彼らはこう思うかもしれない 手術中にチューブを挿入するのに最適な条件がありません。気道を失ったらどうなりますか? または それほど長くないので、彼女を鎮静させてやり遂げることができるかもしれません。 おそらく、過去に帝王切開の際の全身麻酔で嫌な経験をしたことがあるでしょう。したがって、彼らは余分なリスクを負うのではなく、たとえば患者はただ感じているだけだと主張することによって、問題を否定することを選択します。 プレッシャー 痛みではなく、エミリーの場合のように処置の際の通常の接触によるものでもありません。
その抵抗の一部は、プロバイダーのエゴや偏見からもたらされる可能性があります。一部の麻酔科医は、自分は脊椎麻酔や硬膜外麻酔の失敗を乗り越えていると確信しているかもしれません。おそらく彼らにとっては完璧な配置のように思えたかもしれませんが、明白な点はありません 理由 クラーク博士は、それは機能しないはずだと言います。そして、医師たちが女性の痛みを単純に無視したり、不安のせいにしたりしてきた長い歴史を忘れてはなりません。それはどうやらクララという女性に起こったことのようです ザ・リトリーバルズ : 彼女が痛みで叫び声を上げていたため、同室の主治医は看護師に、これはすべて正常なことで大丈夫であることを彼女に知らせるように言った。特定の人種や社会経済的地位の人々に対する無意識の偏見によって、医療提供者は特定の患者の痛みの主張を軽視しやすくなる可能性もあるとマーフィー博士は言う。私たちの職業でこのようなことが起こっていることを恥ずかしいと思いますが、少なくともそれが起こっていることを認めなければなりません。
帝王切開の痛みを正当な問題として認識することは、帝王切開の痛みを解決するための重要なステップです。
次の 2 つのことが真実です。医師には、帝王切開中に母親と赤ちゃんの安全を守る責任があります。 そして また、患者を避けられる苦痛にさらさないことも重要です。場合によっては、これらのことが矛盾しているように思えるかもしれません。最も効果的な痛みのコントロールである全身麻酔には、現実のリスクが伴います。患者が眠らないほうがよいでしょうか?クラーク博士は確かにこう言います。しかしだからといって、私がそこに座って彼女を悲鳴を上げさせたり泣いたりさせたり、感じさせたりするつもりはありません。
最近の ASA のガイダンスでは、医師に対し、痛みの可能性についてオープンに、術前の面談の際に痛みを管理するために利用できる選択肢を提示するよう求めています。そのため、医師が言い負かさない場合には、その話題を取り上げる権限があると感じる必要があります。そのチャットには、ASA が共有意思決定と呼ぶものも含まれている必要があります。これは、手順の途中で怪我を負った場合にどうなるかについての計画を検討することを意味します。もちろん、いつもそうとは限りませんが、 知る あなたは帝王切開が起こる前に帝王切開をすることになります。したがって、理想的な出産計画を決定する一環として、その仮定のシナリオについて医師に相談し、事前に仮定を比較検討することは価値があるかもしれません。
クラーク博士とマーフィー博士は、医師が患者が痛みを感じていると訴えたときに信頼することの重要性も強調しています。マーフィー博士が言うように、それがプレッシャーであると自動的に思い込むべきではありません。あるいは、例えば私が彼らの皮膚にメスを入れるたびに彼らがもがくのは不安発作だとクラーク博士は言う。同じ目的で、医師は脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔が機能していないことを認めて、硬膜外麻酔を補充するか、効果を発揮する時間を増やすか、点滴薬を補充するなどのプラン B を受け入れることをあまり誇りに思うべきではないと彼女は付け加えた。そして、患者がまだ苦しんでいる場合には（リスクを最小限に抑えながら）喜んで全身麻酔に切り替える必要があります。
重要なのは、その瞬間の苦しみを解決することだけではありません。産後のトラウマのリスクを軽減するためでもあります。 研究 この症状は、出産経験が否定的で、特に痛みを伴う帝王切開を経験した人に発生する可能性が高くなります。
エミリーは帝王切開で心的外傷後ストレス障害（PTSD）を患っている人もいる。外科医が体を切り裂くのを感じたとき、彼女はパニックに陥って叫び声を上げた後、硬膜外麻酔で追加の薬を投与され、それが少しの間役に立ちました。しかし、その後、赤ちゃんを引き抜き、子宮を操作していると、痛みが再発した。彼女は再び叫びましたが、実際にはひどい痛みだったのに、「何か」を感じるだろうと言われて気が遠くなったと彼女は言いました。娘は5歳近くになった今でも、腹部にメスが入っているのを感じています。彼女の患者が帝王切開の際に少しでも苦痛を感じていると、私は自分のことを思い出すと彼女は言います。お腹が下がり、すぐに凍りついたように感じます。
そのおかげで、彼女は、人生のこの脆弱な時期に、患者が自分の意見を聞いてもらえ、ケアされていると感じられるようにすることに一層気を配るようになりました。彼女が指摘するように、痛みは第 5 のバイタルサインのように機能し、 いつも プロバイダーによって治療を受けます。
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